怀来县城镇职工基本医疗保险

有关政策咨询问答

第一讲
　　什么是医疗保险制度？
　　答：医疗保险制度是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供费用的一种社会保险制度。
　　哪些人可以参加基本医疗保险？
　　答：全县境内城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、股份制、外商投资，私营企业）、机关、事业单位、社会团体及其职工，民办非企业单位及其职工，均列入基本医疗保险覆盖范围。城镇个体经济组织业主及其从业人员，乡镇企业及其职工，暂不纳入基本医疗保险统筹，待条件成熟后逐步纳入。
　　第二讲
　　城镇职工基本医疗保险的缴费基数和缴费率是多少？
　　答：用人单位以本单位上年度职工工资总额加退休费之和为缴费基数，缴费率为6.0%；在职职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数，缴费率为2.0%；缴费率将随着我县经济发展和医疗保险基金运营情况作相应调整。对有部分缴费能力的困难企业经县人事劳动和社会保障局批准，可按本县上年度职工平均工资总额的5.0%缴纳，职工个人不缴费，只建立医疗保险统筹金，不建立个人帐户。
　　 第三讲
　　个人帐户是如何配置的？
　　答：（１）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；
　　　　（２）用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以本人上年度工资总额为基数，按参保人员年龄分段记入个人帐户。退休人员的个人帐户，以本人上年度养老金为基数，按３％的比例从基本医疗保险费中划入个人帐户。
　　４５周岁（含４５周岁）至退休年龄（含未办理退休手续的人员）的职工以本人上年度工资总额为基数，按2.８％的比例划入个人帐户（包括个人缴纳的2.0%）。
　　４5周岁以下的职工以本人上年度工资总额为基数，按 2.6％的比例划入个人帐户（包括个人缴纳的2.0%）。
　　 第四讲
　　个人帐户怎样管理？
　　答：个人帐户在基本医疗保险范围内使用，超支不补，结余滚存，可以结转使用，参保人员因病或因工死亡的，个人帐户一次性发给法定继承人；参保人员调动工作时，个人帐户结余额随同转移，同时收回《病历本》和《医疗保险IC卡》。
　　常驻外地和异地安置人员个人帐户怎么办？
　　答：常驻外地职工和异地安置的退休人员的个人帐户基金可用于核销本人的门诊医疗费，也可按本人意见年终一次性提取（指未参加异地医疗保险）。
　　 第五讲
　　个人帐户基金支付范围是什么？
　　答：个人帐户基金支付范围：参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费、购药费从个人帐户中支出，超支自理；个人帐户的基金也可用于支付参保人员住院费中应由个人负担的部分（起付标准以下和在不同级别医疗机构就医应由个人负担的比例）；参保人员就医只能使用当月以前个人帐户实际注入金额。参保人员有权随时查询个人帐户基金情况。
　　第六讲
　　统筹基金的支付范围。
　　答：统筹基金的支付范围：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定，超过起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费，由统筹基金按比例支付；门诊特殊病种医疗费，按门诊特殊病种管理办法由统筹基金支付。
　　起付标准有哪些规定？
　　答：参保人员每次住院的起付标准不同，各级医疗机构的起付标准也不同。2004年初次住院起付标准暂定为：一级医院300元、二级医院600元、市级医院900元，转外地医院1200元。年内多次住院的起付标准依次降低10％，起付标准每年调整一次。
　　 第七讲
　　退休人员享受哪些照顾政策？
　　答：退休人员个人不缴费，划入个人帐户资金的比例比在职职工高；基本医疗保险个人自付比例按就诊医疗机构比照在职职工下调3个百分点；大额医疗保险个人自付比例比照在职职工下调５个百分点。
常驻外地职工和异地安置人员如何参加基本医疗保险？
答：常驻外地职工和异地安置人员原则上参加异地的基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位向异地医疗保险经办机构及时缴纳。对于无法参加异地基本医疗保险的职工，其门诊医疗费用从个人帐户基金中核销，超支自理。年内住院医疗费用实行定额管理的办法，其标准以上年县级同类参保人员人均住院医疗费用为计算基数，超支不补，并建立异地人员个人台帐。
　　 第八讲
　　参保人员住院医疗费用超过起付线以上，最高支付限额以下的费用如何处理？
　　答：按就诊医疗机构等级个人应自付一定比例，具体规定：一级医院个人自付20％，二级医院个人自付25％，市级医院个人自付35％，转外地医院个人自付40％。
参保人员怎样办理住院、出院手续？
　　答：参保人员持《医疗保险IC卡》和《职工医疗保险病历本》到定点医院办理住院手续，医院根据《医疗保险IC卡》和《职工医疗保险病历本》接诊患者，并根据《医疗保险IC卡》上的金额和患者的病情向患者预收一定的押金。待患者出院时向院方交纳应自付部分费用外，其余医疗费用由院方记帐，按月由医保经办机构与院方结算。
　　第九讲
　　我县首批确定的定点医疗机构和定点药店有哪些？
　　答：定点医疗机构有二级医疗机构：怀来县医院、怀来县中医院；一级医疗机构：妇幼保健院、新保安卫生院；定点门诊：官厅卫生院、桑园卫生院、小南辛堡卫生院、东花园卫生院。定点药店有县医药公司回春药店、达康药店、时珍药店。
　　哪些费用不在基本医疗保险支付范围之内？
　　答：职工因违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、职业病、工伤、生育等发生的医疗费用，不在基本医疗保险统筹基金支付范围以内。其中职工因工、公、生育发生的医疗费，由工、公、伤、生育保险基金解决。在未实行工、公、伤、生育保险以前，仍由原单位按原资金渠道解决。参保人员因公赴香港、澳门、台湾地区或出国发生的医疗费，由派出单位解决。
　　 第十讲
　　在定点门诊、药店就医购药用个人帐户如何结算？
　　答：职工到定点门诊就医，到定点药店购药，应当带上本人的《医疗保险IC卡》和《职工医疗病历本》，交费时在定点门诊、药店的刷卡器上刷卡，如果个人帐户上有余额且足以支付这次所需的费用时，计算机会自动从个人帐户上划下本次费用；如果个人帐户上的余额不足以支付这次所需费用时，本人应用现金向门诊、药店支付差额。定点门诊、药店从职工个人帐户上划下的金额由定点门诊、药店向医保机构结算。个人帐户也可用于支付在定点医院住院时个人自付部分的费用。
　　 第十一讲
　　参保人员什么行为将会受到处罚？会给予什么样的处罚？
　　答：以下行为将会受到处罚：
　　（一）将本人的《医疗保险IC卡》转借他人就医和购药的，冒用他人的《医疗保险IC卡》就医和购药的。
　　（二）开具虚假医药费收据、处方、冒领基本医疗保险费的。
　　（三）在定点医疗机构、药店购药进行非法倒卖的。
　　（四）不严格遵守基本医疗保险办事程序，因医疗费用不能报销而无理取闹，扰乱工作秩序的。
　　（五）私自涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药，违规检查，授意医护、售药人员作假的。
　　（六）有其他违反基本医疗保险管理规定行为的。
　　参保人员有上述行为之一者，县人事劳动和社会保障局除向直接责任人追回已发生的基本医疗保险费用外，视情节轻重，暂停其半年至一年的基本医疗保险待遇。并由本单位给予行政处分。
　　 第十二讲
　　大额医疗保险的收费标准、支付范围以及个人负担比例分别是多少？
　　答：职工大额医疗保险费用标准为每人每月６元。年度支付范围为基本医疗保险支付限额２万元以上、大额医疗保险最高支付15万元以下之间的住院医疗费用（不包括基本医疗保险支付的2万元）。个人负担比例：在职职工个人负担10％，退休职工个人负担５％。大额医疗保险费的收费标准、最高支付限额及个人负担比例等政策将根据基本医疗保险政策做相应调整。
　　 第十三讲
　　参保人员如何缴纳大额医疗保险费？
　　答：凡参加基本医疗保险的单位和个人，都必须同时参加大额医疗保险，大额医疗保险费由职工（含退休人员）个人缴纳，但用人单位应组织好缴费工作，统一向县医疗保险经办机构缴费。参保职工缴纳的大额医疗保险费由县医疗保险经办机构统一向中国人寿保险公司怀来支公司投保。
　　大额医疗费保险如何赔付医疗费？
　　答：参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，仍凭IC卡和病历本就医，治疗终结后，凭大额医疗费保险索赔申请表、户籍证明或本人身份证、IC卡、病历本、全部病历资料、住院医疗费明细表、医疗费收据及复印件，通过医保中心向人寿保险公司索赔，超限额后的医疗费由人寿保险公司赔付90%，个人负担10％。
　　 二、建立城镇职工基本医疗保险制度的主要任务及原则？
　　答：主要任务是：在全县范围内逐步建立起适应社会主义市场经济体制要求，符合财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度。
　　 原则是：（１）基本医疗保险水平要与我县生产力发展水平相适应。（２）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。（３）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。（４）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
　　八、个人帐户如何计息？
　　答：个人帐户的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户本金和利息归职工个人所有。
　　十三、享受最高支付限额的规定是什么？
　　答：职工缴纳基本医疗保险费年限（含视同缴费年限）男满　25年、女满20年，才能享受基本医疗保险最高支付限额。2004年最高支付限额暂定为20000元。缴费年限（含视同缴费年限）低于上述规定的，每少一年减少1000元，最多减少10000元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可通过大额医疗保险、补充医疗保险、商业保险等途径解决。
　　 十六、用人单位发生变更或实行租赁、承包经营时，基本医疗保险如何处理？
　　答：用人单位发生变更或实行租赁、承包经营时，接受或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。无接收或继续经营者时，按破产办法处理。
　　 十七、用人单位破产时，基本医疗保险如何处理？
　　答：用人单位破产时，应按照破产法及有关规定，优先偿还欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足１年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。在职职工无接收单位，一年后未能缴纳医疗保险费的，不再享受医疗保险待遇。
　　 十八、用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费怎么办？
　　答：用人单位和职工按时足额缴纳基本医疗保险费的，从次月起享受基本医疗保险待遇；用人单位未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，从次月起暂停该单位参保人员享受统筹基金待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负责。
　　 二十、参保人员住院期间实施特殊检查和特殊治疗怎么办？
　　答：参保人员住院期间实施特殊检查和特殊治疗，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、伽玛照相检查、动态心电图、腹腔镜手术、使用1000毫安X光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、射频治疗、微波透热照射、X光刀、伽玛刀手术等发生的医疗费用由个人先自付20％，剩余部分按有关规定报销。
　　 二十五、如何支付“甲类药品目录”和“乙类药品目录”的费用？
　　答：使用“甲类药品目录”的药品所发生的费用，按怀来县基本医疗保险的规定支付。使用“乙类药品目录”的药品所发生的费用，由参保人员先自付15%，再按基本医疗保险的规定支付。